|
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________ серия _________ №_________ выдан __________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________________________________________ __,
(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________,
действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку администрации города Нижнего Новгорода и городской Думой города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 5) моих персональных данных в целях предоставления документов, необходимых для рассмотрения и принятия решений по вопросам деятельности Территориального общественного самоуправления в администрации города Нижнего Новгорода и городской Думе города Нижнего Новгорода
Согласие распространяется на следующие персональные данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
год, месяц, дата и место рождения;
адрес регистрации и проживания;
номер телефона
Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в администрации города Нижнего Новгорода и городской Думе города Нижнего Новгорода, и на бумажных носителях.
Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение, а также осуществление любых иных действий, не противоречащих федеральному законодательству.
Данное согласие действует с «___» ________ 20___ года до достижения целей обработки персональных данных.
Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижнего Новгорода и городская Дума города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
«___» __________ 20___ г. ____________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________ серия _________ №_________ выдан _________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
_________________________________________________________________________________,
(адрес страниц в социальных сетях («ВКонтакте», «Одноклассники»)
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии))
__________________________________________________________________________________
(контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес
субъекта персональных данных)
действуя свободно, своей волей и в своих интересах в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, ИНН 5253004492, ОГРН 1025203032580, сведения об информационных ресурсах оператора: https://www.gordumannov.ru на обработку в форме распространения своих персональных данных, а именно:
даю (не даю) согласие в целях размещения на официальном сайте городской Думы города Нижнего Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на официальных страницах городской Думы для размещения информации о своей деятельности в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации моих фамилии, имя, отчество (при наличии),год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации и проживания, номер телефона (нужное подчеркнуть).
Согласен (согласна) на распространение персональных данных следующими способами: с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, функционирующих в городской Думе города Нижнего Новгорода, и на бумажных носителях.
Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных
__________________________________________________________________________________
(перечислить условия или сделать указание об их отсутствии)
__________________________________________________________________________________
Данное согласие действует с «___» ________ 20___ года и может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных городская Дума города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
«___» __________ 20___ г. ____________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
|
