АНКЕТА
кандидата в члены Молодежной палаты
при городской Думе города Нижнего Новгорода
|
1. Выдвижение: от общественного объединения, образовательной организации, организации (предприятия), Совета молодежи, самовыдвижение (нужное подчеркнуть или выделить), указать наименование субъекта выдвижения
|
|
2. Фамилия:
|
Место
для фотографии
|
|
Имя:
|
|
Отчество (при наличии):
|
|
3. Изменение ФИО (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине):
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите):
|
|
5. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан):
|
|
6. Дата рождения, возраст:
|
|
7. Место рождения:
|
|
8. Адрес регистрации:
|
|
Адрес фактического проживания:
|
|
9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый, e-mail):
|
|
10. Место учебы (указать полное наименование образовательной организации, факультет, специальность, форму обучения, курс), место работы (указать должность):
|
|
11. Опыт общественной деятельности (указать наименование организации, период деятельности, деятельность кандидата в организации, численность организации):
|
|
12. Опыт реализации грантовых проектов:
|
|
13. Опыт работы:
|
|
14. Направления деятельности Молодежной палаты, являющиеся для кандидата предпочтительными, в сфере экологии, экономики, промышленности и предпринимательства, городского хозяйства, транспорта и дорожного хозяйства, бюджетной и налоговой политики, социальной политики, развития города, строительства и архитектуры, местного самоуправления, имущества и земельных отношений (нужное подчеркнуть)
|
|
15. Наличие премий за особые успехи в труде и общественной деятельности, специальных дополнительных стипендий, наград (почетных или памятных знаков) (если имеется):
|
|
16. Опыт участия в деятельности системы молодежного парламентаризма:
|
|
17. Дополнительная информация (заполняется по желанию): семинары, тренинги; спортивные, творческие, научные достижения, сфера увлечений и интересов, навыки):
|
|
18. Страница в социальных сетях (ВКонтакте, Telegram) (указывается ссылка):
|
Приложение к анкете:
1. Проект, оформленный в соответствии с приложением № 4 к Положению о Молодежной палате при городской Думе города Нижнего Новгорода, размер шрифта № 14, полуторный междустрочный интервал.
2. Документ, подтверждающий выдвижение кандидата в члены Молодежной палаты (решение общественного объединения, протокол собрания студентов организации, осуществляющей образовательную деятельность, и ее филиалов, протокол собрания сотрудников организации, протокол собрания Совета молодежи района города Нижнего Новгорода, Советами молодежи административно-территориального образования Кстовский район, Совет молодежи административно-территориального образования Новинский сельсовет, подписные листы).
3. Дополнительные материалы, подтверждающие активную общественную, профессиональную деятельность, достигнутые результаты: копии, скан-образы в формате PDF грамот, благодарственных писем, сертификатов, дипломов, рекомендательные письма и иные материалы (по желанию).
4. Две цветные фотографии 3x4.
«___» __________ 20__ г.
_____________ /_________________________/
подпись Ф.И.О.
