Форма согласия
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
персональных данных или его представителя)
проживающий (ая) по адресу
____________________________________________________,
(адрес места жительства
субъекта персональных данных или его представителя)
основной
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, (наименование
и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных
данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе)
являющийся (нужное отметить):
- субъектом персональных данных;
- представителем следующего субъекта персональных
данных:
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
персональных данных) проживающего (ей) по адресу) ____________________________________________________________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа,
удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе)
действующий (ая) на
основании
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьями 9-11
Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской
Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород,
Кремль, корпус 5, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при
городской Думе города Нижнего Новгорода следующих персональных данных: фамилия,
имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и
проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с
указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящее согласие действует с «
» ___________20__года бессрочно
и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Подтверждаю, что мои права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________ __________ «___»
___________ 20___г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта (подпись)
персональных
данных или его представителя)
