СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________ серия _________ № _________ выдан ______________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие городской Думе города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 5) на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
год, месяц, дата рождения (для кандидата в члены Общественной палаты);
гражданство (для кандидата в члены Общественной палаты);
адрес регистрации по месту жительства (для кандидата в члены Общественной палаты);
профессиональная и общественная деятельность (для кандидата в члены Общественной палаты
(отсутствии) неснятых или непогашенных судимостей (для кандидата в члены Общественной палаты);
информации, включая изображение субъекта персональных данных, содержащейся в видеофайле (персональной презентации) (для кандидата в члены Общественной палаты).
Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в городской Думе города Нижнего Новгорода и на бумажных носителях.
Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, в том числе членам Общественной палаты, утвержденным городской Думой города Нижнего Новгорода и главой города Нижнего Новгорода в целях определения членов Общественной палаты, блокирование, удаление, уничтожение.
Данное согласие действует с «___» ________ 20___ года до достижения целей обработки персональных данных.
Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.
Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных городская Дума города Нижнего Новгорода, члены Общественной палаты, утвержденные городской Думой города Нижнего Новгорода и главой города Нижнего Новгорода, вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
«___» __________ 20___ г. ____________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
