|
|
Приложение № 2 к Положению об организации и
проведении конкурса на лучшую торжественную песню о городе Нижнем Новгороде,
посвященную 800-летию со дня основания города Нижнего Новгорода
|
Форма согласия на
обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) субъекта персональных данных или его представителя) проживающий(ая)
по адресу____________________________________________________________________,
(адрес места жительства
субъекта персональных данных)
Основной документ, удостоверяющий личность___________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование и номер
основного документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________________________________________________
субъекта персональных данных,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся субъектом персональных данных;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта
персональных данных, проживающего по адресу:
_____________________________________________________________________________.
В
соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе
города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль,
корпус 5, на обработку в целях участия в конкурсе на лучшую торжественную песню
о городе Нижнем Новгороде, посвященную 800-летию со дня основания города
Нижнего Новгорода, следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год,
месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона
(рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными
данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящее согласие действует с « » ___________20__года бессрочно и может быть
отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Подтверждаю, что мои права и обязанности в области
защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________ __________ «___» ___________ 20___г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта (подпись)
персональных данных)
