Приложение № 5
к Положению о Молодежной палате при городской Думе города Нижнего Новгорода
(в редакции решения городской Думы
города Нижнего Новгорода от
16.12.2020 № 95)
Форма согласия на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)
проживающий (ая) по адресу_______________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
_______________________________________________________________________________________________,наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся (нужное отметить):
- субъектом персональных данных;
- представителем следующего субъекта персональных данных:
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) проживающего (ей) по адресу) ________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных) основной документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
действующий (ая) на основании ____________________________________________,
____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящее согласие действует с « » ___________20__года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________ __________ «___» ___________ 20___г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта (подпись)
персональных данных или его представителя)
