Городская Дума Нижнего Новгорода
Молодёжная палата

Анкета и Форма согласия на обработку персональных данных

docxСкачать «Анкета и Форма согласия на обработку персональных данных»
91216.docx41 Kb

Приложение №1

к Положению о Молодежной палате

при городской Думе города Нижнего Новгорода

 

АНКЕТА кандидата в члены Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода

 

ИНФОРМАЦИЯ О КАНДИДАТЕ:

 

Выдвижение: от общественной организации, предприятия, самовыдвижение (нужное подчеркнуть или выделить),

указать наименование субъекта выдвижения

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения, возраст

 

Адрес фактического проживания

 

Мобильный телефон

 

Адрес электронной почты

 

Место учебы(указать факультет, специальность)/место работы (указать должность

 

 

ОПЫТ ОБЩЕСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Наименование организации

Период деятельности

Деятельность кандидата в организации

Численность организации

 

 

 

 

 

Дополнительная информация о кандидате:

(заполняется по желанию – семинары, тренинги; спортивные, творческие, научные достижения, сфера увлечений и интересов, навыки)

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

(обязательно к заполнению)

Какие приоритетные направления в молодежной политике следует развивать и почему (не более 200 слов)

 

Как Вы понимаете цели и задачи деятельности Молодежной палаты? Какую роль должна выполнять Молодежная палата в молодежной среде?(не более 200 слов)

 

Опишите Ваши жизненные приоритеты, личные и профессиональные устремления

(не более 200 слов)

 

 

Приложение к анкете:

  1. Социальный проект, программа, проект правового акта в объеме, не превышающем 10 листов машинописного текста формата А4, шрифт №14 TimesNewRoman, полуторный межстрочный интервал, и информационная карта проекта.
  2. Документ, подтверждающий выдвижение кандидата в члены Молодежной палаты.
  3. Дополнительные материалы, подтверждающие активную общественную, профессиональную деятельность, достигнутые результаты: копии, сканы грамот, благодарственных писем, сертификатов, дипломов, рекомендательные письма и иные материалы (по желанию).
  4. 2 цветные фотографии 3х4.

 

 

 

«___» __________ 20__ г.            ___________/___________________________/

подпись                           ФИО

 

Приложение № 2 к решению городской Думы

города Нижнего Новгорода

от ______ № _______ 2020 года

 

Приложение №5

к Положению о Молодежной палате

при городской Думе города Нижнего Новгорода

 

Форма согласия на обработку персональных данных

 

Я,_____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)                                                                  

проживающий(ая) поадресу______________________________________________________________,

                           (адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

 

основной  документ, удостоверяющий личность____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

 

являющийся (нужное отметить):

  • субъектом персональных данных;
  • представителем следующего субъекта персональных данных:

____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)проживающего (ей) по адресу ________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)основной документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с «  » ___________20__года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

 

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

 

 

____________________________           __________        «___» ___________ 20___г.

(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта                           (подпись)

персональных данных)

 

 

 

 

 

Шрифт: Arial Times
Размер: A A A
Кернинг: абв абв абв
Цвета: Ц Ц Ц Ц