Приложение №1
к Положению о Молодежной палате
при городской Думе города Нижнего Новгорода
АНКЕТА кандидата в члены Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода
ИНФОРМАЦИЯ О КАНДИДАТЕ:
Выдвижение: от общественной организации, предприятия, самовыдвижение (нужное подчеркнуть или выделить),
указать наименование субъекта выдвижения
Фамилия, имя, отчество
|
|
Дата рождения, возраст
|
|
Адрес фактического проживания
|
|
Мобильный телефон
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Место учебы(указать факультет, специальность)/место работы (указать должность
|
|
ОПЫТ ОБЩЕСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Наименование организации
|
Период деятельности
|
Деятельность кандидата в организации
|
Численность организации
|
|
|
|
|
Дополнительная информация о кандидате:
(заполняется по желанию – семинары, тренинги; спортивные, творческие, научные достижения, сфера увлечений и интересов, навыки)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
(обязательно к заполнению)
Какие приоритетные направления в молодежной политике следует развивать и почему (не более 200 слов)
|
|
Как Вы понимаете цели и задачи деятельности Молодежной палаты? Какую роль должна выполнять Молодежная палата в молодежной среде?(не более 200 слов)
|
|
Опишите Ваши жизненные приоритеты, личные и профессиональные устремления
(не более 200 слов)
|
|
Приложение к анкете:
- Социальный проект, программа, проект правового акта в объеме, не превышающем 10 листов машинописного текста формата А4, шрифт №14 TimesNewRoman, полуторный межстрочный интервал, и информационная карта проекта.
- Документ, подтверждающий выдвижение кандидата в члены Молодежной палаты.
- Дополнительные материалы, подтверждающие активную общественную, профессиональную деятельность, достигнутые результаты: копии, сканы грамот, благодарственных писем, сертификатов, дипломов, рекомендательные письма и иные материалы (по желанию).
- 2 цветные фотографии 3х4.
«___» __________ 20__ г. ___________/___________________________/
подпись ФИО
Приложение № 2 к решению городской Думы
города Нижнего Новгорода
от ______ № _______ 2020 года
Приложение №5
к Положению о Молодежной палате
при городской Думе города Нижнего Новгорода
Форма согласия на обработку персональных данных
Я,_____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)
проживающий(ая) поадресу______________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)
основной документ, удостоверяющий личность____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
являющийся (нужное отметить):
- субъектом персональных данных;
- представителем следующего субъекта персональных данных:
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)проживающего (ей) по адресу ________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)основной документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
действующий(ая) на основании ___________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)
в соответствии со статьями 9-11 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, находящейся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящее согласие действует с « » ___________20__года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________ __________ «___» ___________ 20___г.
(Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта (подпись)
персональных данных)